P. es un paciente de 68 años que
ingresó en la UCI debido a un shock séptico secundario a meningitis y una
neumonía debido a una broncoaspiración. En su 3er día de ingreso, el paciente
se encontraba con una perfusión de noradrenalina para mantener la tensión
arterial estable. P se encuentra sedado con una perfusión de midazolam y
cloruro mórfico. Respiratoriamente el paciente se encuentra conectado a un
respirador en modo CMV (Ventilación Mecánica Controlada) con una FiO2 del
70%, sin embargo el paciente no mantenía buenas saturaciones de O2 por
lo que el médico decidió que lo colocásemos en decúbito prono para mejorar el
intercambio gaseoso en los alveolos posteriores.
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| Posición decúbito prono |
Me pareció muy curioso ver a un
paciente en esta postura, ya que no la había visto nunca y no sabía muy bien para que servía. Tras
buscar información sobre esta postura y sus usos en unidades de cuidado
críticos, he comprobado que actualmente el decúbito prono es una terapia cada
vez más habitual en pacientes con SIRA
(Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda) en las unidades de cuidados
intensivos, ya que además de mejorar la oxigenación consigue una redistribución
de la ventilación, favorece el drenaje de secreciones y reduce las lesiones inducidas por la ventilación
mecánica al posibilitar la disminución de la FiO2 y de la PEEP. Además, según un estudio prospectivo en el que
se evaluó el intercambio gaseoso en pacientes con SIRA se comprobó que tras una
hora en posición de decúbito prono, todos los pacientes presentaron un
incremento de la PaO2, la relación PaO2/FiO2 y
en la saturación arterial de oxígeno, sin afección hemodinámica (1) .
Como no pude ver exactamente como
realizaban el cambio de posición ya que se realizó durante el turno de la
mañana, he buscado acerca de cómo llevarse a cabo este procedimiento. Según un
Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés de Respiratorio
Agudo en decúbito prono, para realizar esta técnica son necesarios los
siguientes profesionales:
- 1 Médico en la cabecera de la cama encargado de dirigir el proceso, controlar el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica.
- 2 Enfermeras, una a cada lado de la cama, vigilando accesos vasculares y drenajes.
- 2 Celadores, uno a cada lado de la cama en la zona toraco-abdominal, encargados de girar al enfermo.
- 1 Auxiliar de enfermería de soporte, que colabore en el desplazamiento de las extremidades inferiores (2) .
Como durante todo el turno P. fue
uno de los pacientes de los que mi enfermera era responsable, pude realizarle
los cuidados y comprobar como es más difícil realizar cuidados básicos como la
higiene de ojos y la oral, en pacientes en esta posición que en pacientes que
se encuentran en decúbito supino. Tras esto me pregunté, ¿qué tipo de cuidados
específicos tendrá P. por estar en decúbito prono? En primer lugar, es
importante identificar los diagnósticos que presenta mi paciente debido a esto:
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
inmovilización
Las actividades que llevaremos a
cabo para prevenir el riesgo de UPP será colocar a P. almohadas en las zonas de
apoyo (pelvis y zona torácica), y realizar un cambio postural por turno
cambiando la posición del cuello hacia el lado contrario.
-
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpos
extraños en las vías aéreas (3) .
Debido a que nuestro paciente está
intubado y sedado, y no es capaz por él mismo de expulsar las secreciones, es importante
que se realice una aspiración de secreciones en cada turno.
Además, sería importante vigilar
en todo momento la saturación de oxígeno de nuestro paciente, para comprobar
que presenta una buena oxigenación. Así como vigilar la presión del
neumotaponamiento del TET que deberá estar entre 25-30 mmHg para que de esta
forma prevengamos una posible extubación del paciente, ya que en decúbito prono
sería dificultoso volver a intubarle y el paciente podría sufrir grandes
complicaciones.
Bibliografía:
1. Cabrera Rayo A, Carrera
Sánchez M, Méndez Reyes R. Efecto de la posición decúbito prono en el intercambio
gaseoso de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva [Revista en
Internet] 2002; 16 (1): 16-22. Disponile en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2002/ti021c.pdf
2. Bonet Procuras R, Moliné
Pallarés A. Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo en decúbito prono. NURE Inv. [Revista en Internet] 2009
May-Jun. [acceso 30 de enero de 2013]; 6 (40). Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protpicco_3923220099254.pdf
3. Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.
Qué interesante,¿verdad?
ResponderEliminar¿Qué os dijo la familia cuando le vió en esa postura? Si es impactante para tí, seguro que para ellos más. ¿Se están cumpliendo los objetivos del DP? ¿Cuánto tiempo debe permanecer en esa posición? ¿Se están tomando medidas de prevención de UPP en rodillas y dedos de los pies? ¿Tiene vía central, localización, se toma alguna medida extraordinaria con los accesos vasculares?
La familia ya sabía de antemano que el paciente iba a ser pronado, por lo que cuando lo vieron no tuvieron una reacción impactante.
ResponderEliminarCon respecto a los objetivos del DP, si que es cierto que el paciente mejoró e incrementó la PaO2, por lo que sirvió el ponerlo en decúbito prono. El paciente estuvo en esta posición menos de 24 horas, que es lo máximo que puede estar un paciente en esta posición ya que el riesgo de UPP es elevado. Incluso protegiéndole ante esto (tanto en rodillas, como en los dedos de los pies con taloneras) el paciente sufrió una UPP en el epigastrio.
Con respecto a los accesos venosos, el paciente presentaba una vía central en la subclavia derecha, y una VVP en el MSI. La medida que se toma ante los accesos vasculares es simplemente a la hora de realizar el cambio de posición, hay que tener especial cuidado con las perfusiones que tenga activas. Intentar desconectar las que no sean estrictamente necesarias. Además al tener la VVC en el lado derecho, sería conveniente realizar el cambio postural sobre el lado izquierdo del paciente, para que de esta forma no se queden los sistemas de perfusión debajo del paciente y puedan acordarse o producir UPP.