Limitación del Esfuerzo Terapéutico

Estando todos los enfermeros a primera hora de la tarde contando la situación de los pacientes que cada uno iba a tener a su cargo durante el turno, escuché como una enfermera dijo que a su paciente lo habían “limitado”.  No sabía muy bien que significaba esto aunque lo intuí, por eso, tras estar a solas con mi enfermera le comenté la duda que tenía. Cuando dicen que a un paciente lo han “limitado”, significa que se ha llevado a cabo una limitación del esfuerzo terapéutico.

En el ámbito de la medicina, se define la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) como un límite en la asistencia médica cuando se juzgue que las medidas diagnósticas o terapéuticas son desproporcionadas al beneficio esperado.

Los avances tecnológicos han conseguido crear fármacos y dispositivos que sustituyen a los órganos que se encuentran dañados por una enfermedad, retrasando de esta forma el momento de la muerte. Este conjunto de técnicas, fármacos y máquinas que conservan la vida de forma “artificial” constituyen lo que llamamos como soporte vital (ventilación mecánica, hemodiálisis, fármacos vasoactivos, nutrición parenteral, etc). El objetivo de estas medidas  es la recuperación funcional del paciente, es decir, que una vez superada la enfermedad pueda desarrollar una vida aceptable según el criterio del paciente. Sin embargo, no siempre es así, y puede ocurrir que las medidas de soporte vital no sólo eviten la muerte, si no que alarguen una situación agónica. Cuando se plantea la LET en medicina intensiva, se refiere fundamentalmente al tratamiento de soporte vital. Esta decisión conlleva la muerte del paciente en más del 97% de los casos. Por lo que podríamos entender que la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) es un modo de limitación del esfuerzo terapéutico que podríamos interpretar como “un dejar morir al paciente”.

Tras conocer este tipo de práctica me pregunto cuánto de frecuente es esta práctica y que variables intervienen en tomar estas decisiones tan importantes.

Según un estudio observacional sobre la LTSV en una unidad de cuidados intensivos realizado por Martínez López P, Ruiz de Fresno L y de la Torre Prados MV,  a un 44% de los pacientes fallecidos se les limitó la asistencia en cuanto soporte vital, el resto falleció a pesar de las medidas de soporte. Además, la decisión aunque es del médico puede ser intervenida por la familia cuando expresan que “esa calidad de vida no la aceptaría” (7% de los casos). Los motivos que llevaron al médico a tomar la decisión se agruparon en las siguientes posibles causas: cuando el médico juzgó que la situación era irreversible  y que las medidas adoptadas no servían  para recuperar al paciente (35% de los casos); cuando rehistoriando al paciente se descubre que tenía una mala calidad de vida previa (15,7%); cuando la calidad de vida esperada después del proceso de la enfermedad quedaría muy deteriorada (45%) ⁽¹⁾ .

En otro estudio realizado por Fernández Fernandez R, Baigorri González F y Artigas Raventos A, se expone que en el 55% de los pacientes que fallecieron hubo algún tipo de LET ⁽²⁾ .

Tras conocer estos estudios, se puede observar que la LET está presente con gran frecuencia en las unidades de cuidados críticos. Además, la relación médico-paciente sigue un modelo paternalista donde las decisiones son tomadas por el médico, y aunque se informa a la familia esta no interviene en esta decisión en una gran medida. Por otro lado, los criterios que se manejan para la limitación de la asistencia van en ocasiones ligados a la calidad de vida, por lo que esto puede ser algo muy subjetivo, ya que el concepto de “calidad de vida” no es el mismo para todos los individuos. Algunos aceptarían una limitación funcional que para otros sería inaceptable. Pero en el ámbito de la medicina intensiva, donde la autonomía del paciente está anulada por su estado de consciencia es el médico quien decide. En mi opinión, creo que el paciente que ingresa en el hospital debe recibir una información adecuada sobre su enfermedad y posibles complicaciones para que pueda decidir sobre el tipo de cuidados que le gustaría recibir en caso de empeoramiento, y que tipo de vida estarían dispuestos a aceptar y con qué riesgos. Sin embargo, cuando este mecanismo no existe, la familia es quien se convierte en portavoz de los valores del paciente, aunque creo que no siempre eligen lo que hubiera elegido el paciente, ya que como expone Gálvez González MA, en su interesante  relato La UCI y el “amor tecnológico”  a veces puede existir “presión familiar” y que la familia no acepte la muerte como un proceso natural ⁽³⁾ .

Bajo mi opinión, pienso que es enfermería quien puede dar apoyo a esta familia del paciente, ya que también está dentro de nuestros cuidados el observar que puede existir un duelo disfuncional y tratarlo. Creo que deberíamos apoyar a estas familias, y que acepten la muerte como un proceso natural. Intentamos creer que una mayor cantidad de vida es mejor, pero a veces obviamos como es la calidad de esa vida. Sin embargo, como he dicho antes la calidad de vida es algo subjetivo, y estas decisiones serían más sencillas si los pacientes dejasen por escrito unas instrucciones previas.

Para acabar, me gustaría aportar un corto llamado “La Dama y la Muerte” en el que se trata la intención que se tiene algunas veces por mantener la vida de las personas, sin tener en cuenta cómo puede ser la calidad de vida de esa persona. Aunque el video represente a las enfermeras de una manera que no comparto, no deja de ser muy interesante.

Bibliografía:

1. Mártinez López P, Ruiz de Fresno L, de la Torre Prados MV. Estudio observacional sobre la limitación de tratamiento de soporte vital en una unidad de cuidados intensivos. Revista de la Sociedad Andaluza de Bioética [revista en Internet] 2012 [acceso 14 de febrero de 2013]; 1(1). Disponible en: http://www.sociedadandaluzadebioetica.es/debatica/index.php/journal/article/view/7/12

2. Fernández Fernandez R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Limitación del esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI? Medicina Intensiva [revista en Internet] 2005 [acceso 14 de febrero de 2013]; 29(6). Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13078000&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=64&ty=91&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=64v29n06a13078000pdf001.pdf

3. Gálvez González MA. La UCI y el amor tecnológico. [revista en Internet] 2008 [acceso 14 de febrero de 2013] 17(3). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962008000300014&script=sci_arttext