Cuidados al paciente con un drenaje ventricular externo

Durante los dos primeros días de esta semana he tenido la oportunidad junto a mi enfermera de estar a cargo de Mn. Este paciente ingresó en nuestro servicio hace 10 días debido a un bajo nivel de conciencia, siendo encontrado en su domicilio con desviación de la comisura labial y sin responder a estímulos (Glasgow de 3). Tras su llegada al hospital le sedorrelajaron para realizar una IOT y conectarlo a ventilación mecánica. Se le realiza un TAC craneal en el que se evidencia un hematoma talámico izquierdo con drenaje a ventrículos y extensión a región parietooccipital. Tras ser valorado por neurocirugía, estos descartan  la evacuación quirúrgica del hematoma debido a la profundidad y extensión del mismo, aunque se coloca un catéter de PIC y drenaje ventricular externo.

Esto último es lo que me llamó la atención, ya que todavía no había tenido a mi cargo a ningún paciente que lo presentara un drenaje ventricular externo y ha sido entonces cuando he sentido curiosidad por los cuidados que debe llevar el personal de enfermería ante ello.

El catéter ventricular consta de dos partes:

1. El catéter intranventricular largo y tunelizado.

2. Sistema de recolección del líquido. Este es un sistema cerrado con gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo. Cuenta con llave de tres pasos para conexión al traductor para la monitorización de la PIC, tapón para la extracción de LCR, clips en la línea para cierre del drenaje y bolsa colectora.

Sistema de drenaje ventricular

El drenaje ventricular externo constituye una herramienta diagnóstica muy importante debido a que permite la monitorización de la presión intracraneal (PIC), siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneal (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR). También en caso de infecciones, el sistema permite la instilación de antibióticos intraventriculares. Su colocación puede tener dos usos:

1. El drenaje permanece cerrado: el catéter se usa para el control de la PIC y solamente se abre para controlar esta.

2.  El drenaje permanece abierto: el catéter se usa para el control de la hidrocefalia, y se deja abierto de forma permanente, siendo la presión de drenado distinta según la situación del paciente, colocando el drenaje por encima o debajo del conducto auditivo externo (CAE) ya que este punto está alineado con el agujero de Monro. De esta manera, cuando el drenaje se encuentre por debajo del CAE drenará más que si se encuentra por encima.

Sin embargo, la utilización del drenaje ventricular externo conlleva un aumento del riesgo de infecciones del sistema nervioso central, pudiendo provocar meningitis y ventriculitis. Estas infecciones del SNC determinan un aumento de la mortalidad entre el 10% y 20%, así como un aumento de la morbilidad en estos pacientes ⁽¹⁾ . Esto nos indica a la importancia que tiene el correcto manejo por parte del personal de enfermería para prevenir estas complicaciones.

Según una revisión bibliográfica realizada por Toledano Blanco R y Domínguez Núñez D los cuidados de enfermería que deberemos llevar a cabo son:

• Posición del paciente en fowler de 25-30º, evitando las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.
• Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo de infección.
• Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación, incluyendo el lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles.
• Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.
• Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito a la altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema (cada seis horas).
• Vigilancia y cura diaria del punto de inserción del catéter, mediante cura oclusiva, salvo que el apósito esté manchado o despegado, que entonces se realizara mediante técnica estéril.
• Se vaciará la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado.
• Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posición, etc, se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá a ajustar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir sifonaje (el LCR cae hacia la bolsa colectora con demasiada presión y existe el riesgo de colapso ventricular) o reflujo (el LCR pasa al cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infección del SNC) ⁽²⁾ .

Tras analizar estos cuidados y compararlos con los que le hemos realizado a Mn estos dos días, debo decir que la mayoría se han llevado a cabo. En nuestro caso, Mn se encuentra en fowler de 30º y con una alineación tronco cervical. Su drenaje ventricular se encuentra cerrado la mayor parte del tiempo, y sólo lo abrimos cuando tras los cambios posturales la PIC se eleva por encima de 20mmHg y no se normaliza  tras acabar el cambio postural (sería el primer uso que se ha comentado al principio de la entrada). Es entonces cuando cerrando la conexión a la bolsa colectora para que no se produzca un sifonaje y comprobando que el drenaje se encuentre a la altura del conducto auditivo externo drenamos LCR para que mantenga una PIC estable y se asegure la integridad de la masa cerebral. Con respecto a la cura del punto inserción del catéter, como se realiza durante el turno de mañana no he podido comprobar si se hace de forma estéril como se expone en los cuidados de la revisión bibliográfica expuesta anteriormente.

El diagnóstico de enfermería más importante que se puede identificar en Mn por presentar un drenaje ventricular externo es el de Riesgo de infección r/c procesos invasivos. Ante este diagnóstico se debe manipular el catéter de forma estéril, como se ha mencionado anteriormente, ya que una mala manipulación por parte de enfermería puede ocasionar infecciones del SNC ⁽³⁾ .

Bibliografía:

1. Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Guía Práctica. Rev Med Urug [revista en Internet] 2007 [acceso 12 de febrero de 2013]; 23(1): [50-55]. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v23n1/art7.pdf

2. Toledano Blanco R, Domínguez Núñez D. Cuidados de Enfermería en el manejo del drenaje ventricular.  Revista Paginasenferurg.com [revista en Internet] 2009 [acceso 12 de febrero de 2013]; 1 (2): [21-26]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3004577

3.  Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.