La importancia del "Psico" de lo Biopsicosocial

En la entrada de hoy me gustaría hablar sobre M. Es un paciente de 68 años que estaba ingresado en la unidad de hematología, y que se trasladó a nuestro servicio debido a una insuficiencia respiratoria hipóxica y a una neumonía basal izquierda. Además, M presenta un síndrome mielodisplásico tipo CRDM (Citopenia refractaria con displasia multilinaje). M ingresó el viernes, y ya noté como era un paciente al que le gustaba mucho conversar con las enfermeras y el personal en general. El martes y el miércoles también he tenido la oportunidad de estar a cargo de este paciente, y he comprobado como ya hoy M tenía relación con gran parte del personal de la planta, incluso con el celador, que pasa un rato sentado haciéndole compañía y hablando con él cada tarde.

A lo largo de la carrera siempre nos han enseñado lo importante que es ver al paciente desde una perspectiva biopsicosocial. Es por esto que como hoy solo tenía a mi cargo a este paciente y tenía más tiempo libre, este tiempo lo he dedicado a hablar con M. Tras estar gran parte de la tarde hablando con él y sobre todo escuchándole, pude notar como en este pequeño tiempo sentía que lo conocía mucho más. M estuvo contándome historias de cuando era joven, como le ha tratado la vida y como ha cuidado de sus hijos de los que está muy orgulloso. A veces me contaba algo gracioso, por lo que yo me reía, pero intentaba no perder detalle de todo lo que me contaba. M me dio consejos sobre cómo actuar en algunas situaciones que se te presentan en la vida, y es que escuchar a una persona que tiene mucha más experiencia que tú es algo muy interesante. También hubo algún momento en el que M me hablaba más desanimado, el hecho de recordar momentos de cuando era más joven le emocionaba y también estaba preocupado por su hospitailzación, ante esto yo intentaba animarle. Fue casi al final de nuestra conversación cuando M me dijo que era una persona que sabía escuchar, y que era algo muy importante  ya que a muchas personas les viene bien que le escuchemos, no todo nuestro trabajo es simplemente poner medicación o estar vigilando parámetros y mirando monitores, si no escuchar a los pacientes y tratar también la parte “psico” de biopsicosocial. Y cuando un paciente te dice que sabes escucharle y que gracias, es algo que te llena personalmente y que hace valorar mucho está profesión.

Es entonces cuando he pensado en la importancia que tiene también el escuchar a los pacientes. Tenía el prejuicio de que en este tipo de servicios los enfermeros iban a  estar más pendientes de las patologías de los pacientes, y que entre tantos parámetros que hay que vigilar, y tantos monitores la parte psicológica y el escuchar a los pacientes iba a quedar en un segundo plano. Sin embargo veo que no es así, M lleva ya 5 días en nuestra unidad, y ya conoce a muchas enfermeras y auxiliares, que en algunos ratos se pasan a hablar con él. También me parece muy curioso lo que mencioné anteriormente: que el celador pase un rato sentado con el paciente viendo en el Ipad de M videos sobre caza que a los dos les gusta es algo que me sorprende,  ya que el celador es un profesional que en un principio puede parecer que no interviene en los cuidados del paciente, pero en este caso estoy seguro que el rato que está con M viendo videos y hablando con él hace que se sienta más animado.

Toda esta situación me ha hecho darme cuenta lo que he expuesto anteriormente, aunque este en una unidad donde sea muy importante vigilar y controlar las patologías de los pacientes, no hay que dejar atrás el trato humano a los pacientes y he sentido la necesidad de buscar artículos sobre ello. Tras buscar varios artículos, he encontrado uno acerca de las Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. En este artículo se expone como durante la estancia en la UCI los pacientes pueden desarrollar diversas alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, etc). También se expone como según esta evidencia se consideraría necesaria la integración de profesionales en atención psicológica en el equipo multidisciplinar de cuidados de la UCI para la atención integral del paciente ⁽¹⁾.  Sabiendo esto, aunque no exista un psicólogo en el equipo multidisciplinar, creo que el personal de enfermería puede ayudar mucho en este campo, identificando y tratando problemas en este campo del paciente.

Volviendo al caso de M, en él podría identificar el siguiente diagnóstico relacionado con la esfera psicólogica:

Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional ⁽²⁾ 

Ante este diagnóstico he comprobado como a M le anima que pase un rato hablando con él. Es por esto que  aunque no sé qué pacientes me tocará llevar hoy, si no me toca estar con M, sé que en algún rato que tenga libre iré a hablar con él, porque en cierto modo esto también es una manera de cuidar.

Bibliografía:

1. Gómez-Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, de Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva [revista en Internet] 2007 [acceso 31 de enero de 2013] 31 (6). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912007000600006&script=sci_arttext

2. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

En decúbito prono

P. es un paciente de 68 años que ingresó en la UCI debido a un shock séptico secundario a meningitis y una neumonía debido a una broncoaspiración. En su 3er día de ingreso, el paciente se encontraba con una perfusión de noradrenalina para mantener la tensión arterial estable. P se encuentra sedado con una perfusión de midazolam y cloruro mórfico. Respiratoriamente el paciente se encuentra conectado a un respirador en modo CMV (Ventilación Mecánica Controlada) con una FiO₂ del 70%, sin embargo el paciente no mantenía buenas saturaciones de O₂ por lo que el médico decidió que lo colocásemos en decúbito prono para mejorar el intercambio gaseoso en los alveolos posteriores.

Posición decúbito prono

Me pareció muy curioso ver a un paciente en esta postura, ya que no la había visto nunca  y no sabía muy bien para que servía. Tras buscar información sobre esta postura y sus usos en unidades de cuidado críticos, he comprobado que actualmente el decúbito prono es una terapia cada vez más habitual  en pacientes con SIRA (Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda) en las unidades de cuidados intensivos, ya que además de mejorar la oxigenación consigue una redistribución de la ventilación, favorece el drenaje de secreciones y reduce  las lesiones inducidas por la ventilación mecánica al posibilitar la disminución de la FiO2 y de la PEEP.  Además, según un estudio prospectivo en el que se evaluó el intercambio gaseoso en pacientes con SIRA se comprobó que tras una hora en posición de decúbito prono, todos los pacientes presentaron un incremento de la PaO₂, la relación PaO₂/FiO₂ y en la saturación arterial de oxígeno, sin afección hemodinámica ⁽¹⁾ .

Como no pude ver exactamente como realizaban el cambio de posición ya que se realizó durante el turno de la mañana, he buscado acerca de cómo llevarse a cabo este procedimiento. Según un Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés de Respiratorio Agudo en decúbito prono, para realizar esta técnica son necesarios los siguientes profesionales:

• 1 Médico en la cabecera de la cama encargado de dirigir el proceso, controlar el tubo endotraqueal  y la sonda nasogástrica.
• 2 Enfermeras, una a cada lado de la cama, vigilando accesos vasculares y drenajes.
• 2 Celadores, uno a cada lado de la cama en la zona toraco-abdominal, encargados de girar al enfermo.
• 1 Auxiliar de enfermería de soporte, que colabore en el desplazamiento de las extremidades inferiores ⁽²⁾ .

Como durante todo el turno P. fue uno de los pacientes de los que mi enfermera era responsable, pude realizarle los cuidados y comprobar como es más difícil realizar cuidados básicos como la higiene de ojos y la oral, en pacientes en esta posición que en pacientes que se encuentran en decúbito supino. Tras esto me pregunté, ¿qué tipo de cuidados específicos tendrá P. por estar en decúbito prono? En primer lugar, es importante identificar los diagnósticos que presenta mi paciente debido a esto:

-          Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización

Las actividades que llevaremos a cabo para prevenir el riesgo de UPP será colocar a P. almohadas en las zonas de apoyo (pelvis y zona torácica), y realizar un cambio postural por turno cambiando la posición del cuello hacia el lado contrario.

-          Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpos extraños en las vías aéreas ⁽³⁾ .

Debido a que nuestro paciente está intubado y sedado, y no es capaz por él mismo de expulsar las secreciones, es importante que se realice una aspiración de secreciones en cada turno.

Además, sería importante vigilar en todo momento la saturación de oxígeno de nuestro paciente, para comprobar que presenta una buena oxigenación. Así como vigilar la presión del neumotaponamiento del TET que deberá estar entre 25-30 mmHg para que de esta forma prevengamos una posible extubación del paciente, ya que en decúbito prono sería dificultoso volver a intubarle y el paciente podría sufrir grandes complicaciones.

Bibliografía:

1. Cabrera Rayo A, Carrera Sánchez M, Méndez Reyes R. Efecto de la posición decúbito prono en el intercambio gaseoso de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Asociación Mexicana de  Medicina  Critica y Terapia Intensiva [Revista en Internet] 2002; 16 (1): 16-22. Disponile en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2002/ti021c.pdf

2. Bonet Procuras R, Moliné Pallarés A. Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en decúbito prono. NURE Inv. [Revista en Internet] 2009 May-Jun. [acceso 30 de enero de 2013]; 6 (40). Disponible en:    http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protpicco_3923220099254.pdf

3. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

¿Sólo existe el tubo orotraqueal?

En los días que llevo de prácticas en este servicio he comprobado como todos los pacientes que están intubados es con un tubo orotraqueal. ¿Por qué se usa solo este método si también están disponibles en la unidad mascarillas laríngeas?

El tubo orotraqueal (TOT) es el método de elección para aislar la vía aérea ya que la mantiene permeable de forma estable y existen pocos riesgos de dilatación gástrica, lo que disminuye por tanto el riesgo de broncoaspiración.

Tubo orotraqueal

La mascarilla laríngea es parecida al TOT pero con una mascarilla distal que se introduce a ciegas. Puede introducirse sin movilizar el cuello, por lo que está especialmente indicada en pacientes politraumatizados en los que hay una sospecha de lesión cervical. Sin embargo, la mascarilla laríngea no aisla por completo la vía aérea, y por lo tanto no evita el riesgo de broncoaspiración. Está contraindicada en pacientes con anomalías morfológicas del cuello o partes blandas, obesidad mórbida, patología local de faringe o laringe, trauma torácico. Aun así, permite introducir un TOT a través de su luz, por lo que puede utilizarse cuando se han cometido varios intentos fallidos de intubación con tubo orotraqueal.

Mascarilla laríngea

Otro método no quirúrgico que existe para realizar la intubación orotraqueal es el combitube. Es un tubo flexible con dos luces, una de las cuales se parece al TOT y la otra es un obturador esofágico con el extremo distal cerrado. Posee un balón colocado sobre el TOT proximal faríngeo, que aisla la nasofaringe, y otro balón más distal para sellar el esófago o la tráquea. Permite una ventilación adecuada y la aspiración gástrica por TOT si se introduce en esófago, evitando la broncoaspiración al retirarlo. Como inconveniente principal es que no se pueden aspirar las secreciones traqueales si se introduce en esófago ⁽¹⁾ .

Combitube

Tras conocer estos tres métodos de intubación orotraqueal, entiendo que sea el TOT el más utilizado en medio hospitalario, ya que es el que presenta más ventajas para pacientes en los que sabemos que no presentan una lesión cervical, ya que para ello si sería conveniente el uso de la mascarilla laríngea y el combitube.

Debemos tener presente que en un paciente intubado presentará el diagnóstico de Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpos extraños en las vías aéreas m/p sonidos respiratorios adventicios ⁽²⁾ .

Es por esto que en pacientes intubados deberemos prestar especial atención a las secreciones y aspirarlas una vez en el turno como mínimo, ya que el paciente al estar sedado no tendrá reflejo tusígeno y no será capaz de expulsarlas por el mismo.

Bibliografía:

1. Biarge Ruiz AN, Silles Suarez L. Manejo prehospitalario de la vía aérea en el paciente politraumatizado. Emergencias 1999; 11: 47-53 [acceso 25 de enero de 2013] Disponible en: http://xa.yimg.com/kq/groups/18209890/1424206651/name/via+aerea+en+politrauma.pdf

2. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

Recordando farmacología

La semana pasada a mi enfermera le tocaba revisar el carro de parada cardiorrespiratoria, así que un rato que tuvimos libre nos dedicamos a ello. Fue a la hora de revisar la medicación y comprobar que había muchos fármacos que no recordaba para qué servían lo que me hizo reflexionar sobre lo importante que es conocerlos. Es importante saber que medicación se le pone al paciente, como se debe administrar, para que sirve y que efectos adversos pueden aparecer para tener en cuenta que debemos vigilar. La verdad que sentí un poco de vergüenza ante mi tutora por desconocer esto ante varios fármacos, pero la mayoría no los había usado nunca, así que quiero aprovechar esta entrada para repasar uno a uno cada fármaco.

ADENOSINA

- Activa los receptores purínicos, produciendo relajación de la musculatura lisa.

- Provoca la reversión rápida a ritmo sinusal normal de taquicardias paroxísticas supraventriculares.

- Administrar 3mg en bolo, si no es efectivo en 1 o 2 minutos, administrar 6mg, si no es efectivo, administrar 12 mg.

ADRENALINA

- Estimula los receptores alfa y betaadrenérgicos.

- A dosis bajas se usa para la vasodilatación sistémica y pulmonar. A dosis altas aumenta la tensión arterial por estimulación directa miocárdica, aumenta la frecuencia cardíaca y produce vasoconstricción .

- En parada cardíaca se administra 1-10mg cada 3-5 minutos.

AMIODARONA

- Actúa directamente sobre el miocardio, retrasando la despolarización y aumentando la duración del potencial de acción

- Se usa en el tratamiento de taquicardia supraventricular, nodal y ventricular, y fibrilación ventricular.

- Administrar como dosis inicial: 5mg/kg diluido en 250ml de dextrosa al 5%, en un periodo de 20 min a 2 horas.

ATROPINA

- Es un anticolinérgico, por lo que aumenta la velocidad de conducción por el nódulo ventricular.

- Se emplea en bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular.

- Administrar 0,5-1 mg que puede repetirse cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 0,04mg/kg.

CLONAZEPAM

- Pertenece al grupo de las benzodiacepinas, es un ansiolítico y anticonvulsivante.

- Se emplea en epilepsias y en convulsiones.

- Administrar 1mg, pudiendo repetirse en caso necesario cada 2 minutos hasta una dosis máxima de 10mg.

DIAZEPAM

- Pertenece al grupo de las benzodiacepinas, es un ansiolítico.

- Se emplea en pacientes con ansiedad y en el tratamiento agudo del status epiléptico.

- Administrar 0,15-0,25 mg/kg, repetir después de 10-15 minutos hasta una dosis máxima de 3mg/kg en 24 horas.

DIGOXINA

- Tiene un efecto inotrópico positivo, por lo que aumenta la fuerza de contracción del músculo cardíaco.

- Se usa en insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular y taquicardia paroxística supraventricular.

- Administrar 0,5-1mg en dosis divididas.

ETOMIDATO

- Es un hipnótico de acción rápida, usado para la inducción de anestesia general.

- Administrar 0,15-0,3mg/kg. Se puede prologar el efecto con inyecciones adicionales hasta una dosis máxima de 60mg

FLUMAZENILO

- Se usa como antagonista de las benzodiacepinas para neutralizar total o parcialmente el efecto sedante de estas.

HIDROCORTISONA

- Es un corticoide, por lo que puede tener múltiples usos.

- Se usa para el tratamiento urgente de la anafilaxia y angioedema, y del asma bronquial agudizado.

- Administrar sin diluir 500mg cada 6-8 horas o 100mg cada 2-6 horas.

LIDOCAÍNA

- Es un antiarrítmico que por disminución del automatismo reduce las arritmias ventriculares y suprime los ritmos ventriculares ectópicos.

- Se usa en caso de fibrilación auricular y taquicardia ventricular.

- Administrar en bolo 1-1,5mg/kg, se pueden administrar bolos adicionales de 0,5-0,75mg/kg cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima de 3mg/kg.

MIDAZOLAM

- Es una benzodiacepina de acción corta.

- Se emplea en convulsiones, agitación psicomotriz y como sedante.

- Administrar como dosis inicial 0,1mg/kg. Tras esto, como dosis de mantenimiento diluir 10 ampollas (150mgr) en 500ml de suero fisiológico y pasar a un ritmo entre 2-10mg/hora.

NALOXONA

- Es un antagonista opiáceo. Usado para la reversión total o parcial respiratoria inducida por narcóticos.

NITROGLICERINA

- Es un vasodilatador y antianginoso que disminiye la precarga y postcarga.

- Se emplea en cardiopatía isquémica, emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca.

- Administrar 15mg en 250ml de suero glucosado 5% comenzando a 21ml/hora, y aumentando cada 10 min 10ml/hora hasta un máximo de 210ml/hora o la aparición de hipotensión.

NORADRENALINA

- Es un agente adrenérgico y dopaminérgico, actúa aumentando la tensión arterial.

- Se usa en emergencias hipotensivas, shock cardiogénico y séptico.

- Administrar con una dosis inicial de 0,008 a 0,012 mg por minuto.

PROPOFOL

- Es un anestésico de acción corta

- Se emplea para la inducción a la anestesia y el mantenimiento de esta.

- Administrar para la inducción 2-2,5mg/kg en pacientes menor de 60 años, y 1,6-1,7mg/kg en pacientes mayores de esta edad.

SALBUTAMOL

- Es un broncodilatador  β₂- adrenérgico.

- Se usa para el tratamiento del broncoespasmo en asma bronquial.

- Administrar 5mcg/kg durante 10 minutos.

Bibliografia:

Buforn Galiana A, Hidalgo Gomez F, Ortiz Luna M, Seoane García J. Fármacos en Urgencias Parte I.  Málaga [acceso 23 de enero de 2013] Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/farurg1.pdf

Buforn Galiana A, Hidalgo Gomez F, Ortiz Luna M, Seoane García J. Fármacos en Urgencias Segunda Parte.  Málaga [acceso 23 de enero de 2013] Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/farurg2.pdf

Medimecum 2010. Guía de Terapía Farmacológica. 15ª Ed. Madrid: Adis. Medilogic; 2010

Conociendo el proyecto Bacteriemia Zero

He estado buscando información acerca del proyecto Bacteriemia Zero y tras leer varios artículos y páginas de internet que hablan sobre este proyecto, he encontrado un video que explica detalladamente en que consiste.

El video en cuestión define como a través del proyecto Bacteriemia Zero se pretende prevenir las infecciones nosocomiales relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados críticos. Esto se quiere conseguir principalmente realizando estas seis acciones:

1.       Higiene de manos adecuada.

2.       Desinfección de la piel con clorhexidina.

3.       Máximas barreras de protección.

4.       Preferencia de localización subclavia.

5.       Retirada de CVC no necesarios.

6.       Mantenimiento higiénico del catéter ⁽¹⁾ .

Poster realizado para el Proyecto Bacteriemia Zero.

De estas seis acciones quiero centrarme especialmente en el punto 5 y 6, ya que creo que el personal de enfermería es el que manipula en gran medida el catéter, y somos nosotros los que debemos mantener las medidas higiénicas durante su manipulación. Por otro lado, también creo que si consideramos que un catéter venoso central no es necesario podremos comentárselo al médico para llevar a cabo su retirada.

En referencia a la retirada de CVC que no son necesarios, he notado como en el hospital se lleva a cabo esta acción.  He comprobado como pacientes que ya no necesitan medir una PVC, y si las vías periféricas son suficientes para llevar a cabo la administración de los fármacos pautados se les retira el catéter venoso central, siendo esto beneficioso para el paciente.

Sin embargo, con respecto al punto 6 sobre el mantenimiento higiénico del catéter, he comprobado que no todas las enfermeras llevan a cabo esta acción. ¿Por qué no se desinfectan los tapones de las conexiones antes de administrar un fármaco? No encuentro una respuesta razonable ante esto, ya que no creo que sea algo en lo que se pierda mucho tiempo, y está comprobado que conlleva grandes beneficios para reducir las infecciones nosocomiales en el paciente y mejorar su bienestar. Así que supongo que en muchas ocasiones puede ser el desconocimiento del personal de enfermería ante la importancia de esto. Aunque creo que es importante conocer que las manipulaciones frecuentes y poco higiénicas de las conexiones es responsable de la mayoría de las infecciones tardías ⁽²⁾ , por lo que es importante reducir el número de manipulaciones y mejorar la asepsia al hacerlo.

Debo reconocer que hasta ahora, no siempre desinfectaba los tapones de las vías venosas centrales al administrar fármacos, pero tras reflexionar sobre ello y ver los beneficios que tiene para el paciente es algo que seguro realizaré, no ya solo porque me lo haya dicho alguna enfermera a lo largo de mis rotatorios de prácticas, sino porque ya sé por qué lo estoy haciendo y lo necesario que es.

Con respecto al diagnóstico que podríamos usar ante un paciente que sea portador de un catéter venoso central, creo que el más acertado y después de todo lo expuesto anteriormente es el de Riesgo de Infección r/c mecanismos invasivos ⁽³⁾ .

Para tratar este diagnóstico deberemos llevar a cabo la desinfección de los tapones de los CVC antes de su uso, y reducir su manipulación para disminuir el riesgo de infección.

Bibliografia:

1. Reducción de bacteriemias relacionadas con catéteres en los servicios de medicina intensiva mediante una intervención multifactorial. Informe del estudio piloto. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2009/BRC_informe_estudio_piloto.pdf?phpMyAdmin=mvRY-xVABNPM34i7Fnm%2C23Wrlq5

2. Liñares J, Sitges-Serra A, Garau J, Pérez JL, Martín R. Pathogenesis of catheter sepsis: A prospective study using quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985; 21:357-360. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC271663/

3. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

¿Es importante el ocio en la UCI?

Aunque la mayoría de los pacientes de la UCI se encuentran sedados o sedoanalgesiados, existen también pacientes que ya se encuentran mejor y los últimos días antes de irse de alta están conscientes. Es a uno de estos pacientes, a los que mi enfermera le preguntó si quería alguna revista para leer y entretenerse, y a partir de esto me vino una cuestión a la cabeza: ¿existe algún tipo de ocio para los pacientes conscientes que están ingresados en una unidad de cuidados críticos?

Me pareció algo muy acertado el hecho de que mi enfermera se diese cuenta que la paciente podía sentirse aburrida, y que también debemos intentar que los pacientes  se entretengan lo que sea posible en este tipo de unidades, ya que es una de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson ⁽¹⁾ .

Además, me he dado cuenta de que en estas habitaciones no existe televisión como en el resto de unidades del hospital.  Si a esto le sumamos, que los pacientes que estén conscientes probablemente tengan un compañero  en estado de sedación por lo que tampoco pueden hablar con ellos, y que el horario de visitas es restringido, creo que es muy propenso que algunos pacientes se puedan aburrir.

Tras buscar en varias bases de datos acerca del ocio o entretenimiento que tienen los pacientes conscientes en una unidad de cuidados intensivos, no he encontrado artículos que hablasen sobre ello en pacientes adultos. Pero sí que he encontrado, un artículo referente a la influencia del “payaso de hospital” en la ansiedad de niños hospitalizados y sus padres en una unidad de cuidados intensivos pediátrica. Este artículo demuestra que la presencia de un payaso durante la inducción de la anestesia disminuía el nivel de ansiedad en el niño y en el padre que le acompañaba ⁽²⁾ .  ¿Podemos concluir de este artículo que también es importante el ocio en los adultos?

Yo pienso que si, creo que es importante que el personal de enfermería tenga en cuenta abarcar en sus cuidados el ocio y actividades de los pacientes conscientes en una unidad de cuidados críticos. Simplemente el hecho de hablar con ellos a lo largo del día es algo que puede disminuir el aburrimiento que puede surgir en este tipo de pacientes, y puede que también disminuya la ansiedad de estar ingresado en un servicio de estas características.

Con respecto a este tema, creo que el diagnóstico de enfermería que podríamos identificar es: Déficits de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p afirmaciones del paciente de que se aburre ⁽³⁾ .

Como he comentado anteriormente, creo que se puede solucionar este diagnóstico ofreciéndoles a los pacientes revistas o periódicos que tengamos en la unidad, o simplemente hablando con ellos durante algún rato libre que tengamos.

Bibliografía:

1. García Suso A, Francisco del Rey C, Palazuelos Puerta P, de Bustos ML. El modelo conceptual de Virginia Henderson y la etapa de Valoración del Proceso de Atención de Enfermería. Educare21 2004; 9. Disponible en: http://enfermeria21.com/educare/educare09/ensenando/ensenando4.htm

2. Vagnoli, L., Caprilli, S., Robiglio, A. & Messeri, A. (2005). Clown Doctors as a Treatment for Preoperative Anxiety in Children: A Randomized, Prospective Study. PEDIATRICS, 116(4), pp. e563-e567. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/4/e563.full

3. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

Poniéndome en el lugar del paciente

Ayer por la mañana ingresó paciente de 80 años debido  a un shock séptico. Hemodinamicamente  se encontraba inestable y precisaba drogas vasoactivas para mantenerse normotenso.  Respiratoriamente precisaba BIPAP con una FiO₂ al 100% para mantener saturaciones estables, ya que en un primer momento decidieron mantenerle con Ventimask al 50% pero no saturaba correctamente. Al ingreso se encontraba estuporoso, pero durante mi turno el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador.

Por la tarde pude ayudar al médico mientras le canalizaba una vía venosa central en la subclavia izquierda, ya que querían colocar un monitor Vigileo para medir el índice cardíaco.

El médico colocó un paño estéril sobre el cuerpo del paciente y otro sobre su cabeza, mientras yo sujetaba la cabeza del paciente para que estuviese hacia el lado contralateral de donde se va a canalizar la vía. El médico tuvo que realizar el proceso varias veces ya que no encontraba la vena subclavia, por lo que tuvo que pincharle varias ocasiones. Mientras tanto yo pensaba en lo angustioso que tenía que ser para el paciente tener la cabeza tapada por un trozo de tela sin poder ver a nadie, sin poder mirar a los ojos a alguien para intentar tranquilizarse, y sin poder ver que estaba ocurriendo a su alrededor. Aun así, le hablábamos para decirle que se tranquilizara y que ya quedaba poco para terminar, aunque fueron 2 o 3 veces las ocasiones en las que el médico dijo que “ya queda poco”, por lo que creo a la tercera te encuentras desesperado. En mi opinión, creo que podría haberse evitado la colocación del paño estéril sobre la cabeza, ya que el médico no precisó de él en ningún momento y era yo el que tenía que intentar sujetarle la cabeza al paciente por debajo del paño, haciendo aún más costoso mi trabajo por no poder ver correctamente la cabeza del paciente.

No he encontrado artículos científicos haciendo referencia a si es necesariamente estricto tapar por completo la cabeza del paciente con un paño estéril, pero poniéndome en el lugar del paciente pienso que si este paño no es necesario debería evitarse su colocación, ya que en pacientes que están conscientes  puede ser beneficioso que la persona vea quien le está sujetando la cabeza e intentar tranquilizándole no solo con palabras si no también con una mirada. 

Creo que entre tantas técnicas a veces se nos olvida el hecho de tener empatía, de intentar ponernos en el lugar del paciente y hacer las cosas como nos gustaría que nos la hiciesen a nosotros o a un familiar. En mi opinión esto es algo que debemos tener en cuenta siempre y que el paso de los años no deben quitarnos la humanidad necesaria que tienen las profesiones sanitarias.

Test de Allen, ¿si o no?

Hoy he tenido la oportunidad de canalizar una arteria a un paciente que ha ingresado en nuestro servicio. Llevaba viendo y usando este tipo de vías desde el primer día que vine a la UCI, pero quería hablar de este tipo de monitorización en el momento en el que hubiese canalizado una arteria por mí mismo.

La canalización de una vía arterial es una técnica invasiva que consiste en la introducción de un catéter en una arteria que permite mantener un acceso directo al sistema arterial del paciente. Los motivos por los que se canaliza una vía arterial al ingresar un paciente se debe a que requieren la monitorización invasiva de la tensión arterial porque pueden presentar inestabilidad hemodinámica y porque requieren numerosas muestras sanguíneas.

No quiero centrarme en explicar detalladamente le técnica, porque creo que es algo que se puede encontrar en libros e internet, si no que quiero centrarme en que he comprobado que en ninguna de las arterias radiales que he visto canalizar se ha realizado previamente el test de Allen. Por esto me pregunto: ¿es necesario?

En mi opinión, pensaba que realizar el test de Allen es importante ya que nos permite conocer el estado del flujo colateral de la mano a través de la arteria cubital y radial. Es por esto que debemos comprobar que las dos arterias tienen un flujo correcto ya que en caso contrario, si cateterizamos alguna de las arterias pueden producirse gangrena de un dedo o mano, al no llegar correctamente la sangre oxigenada ⁽¹⁾.

Sin embargo, tras encontrar en Internet dos revisiones bibliográficas sobre la cateterización de la arteria radial, coinciden en que la fiabilidad del test de Allen es baja, sobre todo en unidades de cuidados críticos donde la mayoría de los pacientes no pueden colaborar en la realización de la prueba ^(2,3).

Supongo que este es el motivo por el que el personal de enfermería no realiza el test de Allen antes de canalizar la arteria radial, aunque debo decir que no estoy totalmente convencido de ello ya que en la universidad nos explicaron que esto es algo que se debe hacer.

Bibliografía:

1. Carrero Caballero MC, Garcia Velasco Sanchez Morago S, Centeno Cunquero A. Cateteres intravasculares en UCI. En: Carrero Caballero MC (coord.). Tratado de administracion parenteral. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2003. p. 159-208.

2. Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1763-81.  [Texto Completo]  [acceso 15 de enero de 2013] Disponible en: http://www.anesthesia-analgesia.org/content/109/6/1763.long

3. Barone JE, Madlinger RV. Should an Allen test be performed before radial artery cannulation?. J Trauma 2006 Aug;61 (2):468-70. [Resumen]  [acceso 15 de enero de 2013] Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16917470

Cloruro Potásico

Siempre he tenido mucha preocupación con la administración de cloruro potásico (ClK), ya que una sobredosificación puede provocar arritmias y originar un paro cardiaco. Es por esto, que cuando la doctora pidió que le pusiéramos 30mEq de ClK a una paciente que presentaba hipopotasemia me parecía excesivo aunque la paciente presentara potasio de 2,8 mEq/L, por lo que le pregunté a la enfermera y me dijo que estaba correcto.

Aun así, me parecía demasiado ClK, ya que la pauta era 30mEq diluidos en 100ml y a pasar en media hora, y en las plantas de hospitalización en las que he estado hasta ahora el ClK se administraba en un mayor periodo de tiempo. Es por esto que tras cargar el cloruro potásico en el suero de 100ml le consulté de nuevo a la enfermera que si la pauta estaba correcta, ella me dijo que si debido a la hipopotasemia de la paciente. Una vez cargado, lo conecté a una de las luces de la vía venosa central que presentaba la paciente, a un ritmo de infusión de 200ml/h para que los 100ml pasaran en media hora como había pautado la doctora.

A los pocos minutos de comenzar a infundirle el suero salino fisiológico con los 30mEq de ClK la paciente empezó a quejarse de dolor en el hombro derecho que es donde presentaba la vía venosa central.  En este momento avisé a la enfermera, y cambiamos la vía de administración a una vía venosa periférica que también portaba la paciente en la mano derecha, tras ello, la paciente empezó a aquejarse de esta zona, por lo que comprobamos que era la concentración de cloruro potásico lo que le dolía. Paramos el sistema de infusión, y fuimos a avisar al médico, que rescribió la pauta para que diluyésemos los 30mEq de ClK en 500ml de suero salino fisiológico a pasar en 3 horas.

Esta situación me hace reflexionar sobre cuál es la dosis máxima a la que se puede administrar el cloruro potásico, por lo que he buscado en Pubmed con los términos “Pottasium Chloride”, “nursing” y “drug therapy”, he filtrado la búsqueda a texto libre y he encontrado dos artículos, de los cuales uno he desechado por ser sobre pacientes pediátricos. 

Las concentraciones de ClK suelen ser de entre 20 y 60mEq en 24 horas. Sin exceder de los 200mEq. En algunos hospitales se considera como máximo administrar entre 60 y 80mEq por litro de suero salino fisiológico (SSF).  En necesidades extremas, se puede administirar hasta 40mEq de ClK en 100ml de SSF, y en caso de que el ritmo de infusión sea mayor a 10mEq/hora deberá monitorizarse cardiacamente al paciente. Además, es preferible el uso de vías venosas centrales a las periféricas para altas concentraciones de cloruro potásico (1).

Esta situación me ha servido para ver la importancia que tiene el personal de enfermería a la hora de administrar un fármaco, y de lo necesario que es revisar las pautas de estos. Además, también me ha servido para informarme sobre la dosis máxima de ClK y de la forma  en la que se debe administrar este fármaco.

Bibliografía:

Hadaway LC. Managing i.v. therapy: “high-alert” drugs keep nurse managers ever watchful. Nursing Management [artículo en Intenet] 2000 [acceso 12 de enero de 2013]. Disponible en: http://bmhlibrary.info/15127556.pdf

¡INGRESO!

En los tres días que llevo en la UCI he tenido la oportunidad de ver en dos ocasiones como se llevan a cabo los ingresos en este servicio.

Al principio me sorprendió cuando mi enfermera me dijo que íbamos a tener un ingreso, ya que las dos camas que llevábamos estaban ocupadas. Por esto le pregunté, y me dijo que el paciente que ingresaba iba a ocupar una cama de la habitación de al lado, y que las enfermeras de las habitaciones contiguas debían asistir también.  Me pareció curioso este hecho, ya que he visto muchos ingresos en todos los rotatorios por los que he pasado. En ellos era una sola enfermera la que recibía al paciente con la ayuda de la auxiliar, y que otra enfermera podía ayudar pero no era algo obligatorio.

Una vez en el ingreso, me encontraba muy perdido. No ya sólo porque entre los tres enfermeros, auxiliares de enfermería, celador y yo mismo, la habitación se encontraba llena de gente, y todos estaban haciendo algo como si lo tuviesen todo muy organizado. Supongo que es la soltura que te da el llevar varios años trabajando en un servicio así, pero para mí que era la primera vez que veía un ingreso de este tipo me parecía a veces estar más estorbando que ayudando. Aun así, intentaba fijarme en todo el proceso, y si me pedían gasas, suero salino fisiológico, jeringuillas, etcétera, se lo daba. Además, tuve la oportunidad de cogerle una vía venosa de acceso periférico al paciente.

Tras realizar el ingreso y encontrarse el paciente estable le pedí a mi enfermera que me explicase más detalladamente la manera de organizarse. Aun así, le pregunté si existía algún protocolo sobre este proceso, a lo que me contestó que sí y me lo enseñó.

En el protocolo de actuación al ingreso del paciente en UCI existen varios apartados, pero me voy a centrar en el reparto de tareas que es lo que me resultó más curioso.

Enfermera A (Sería la responsable de la cama):
- Organiza y dirige el ingreso.
- Administración de oxigenoterapia según precise.
- Monitorización electrocardiográfica, saturación de oxígeno y tensión arterial no invasiva.
- Medicación de urgencia.
- Canalización arterial.
- Pasar el tratamiento médico.
- Recibir a los familiares, recogida de teléfono de contacto e información sobre la dinámica de la unidad.
-  Entrega de objetos personales.

Enfermera B (Enfermera de la habitación contigua):
- Comprobación de accesos periféricos y canalización si fuese necesario.
- Sondajes necesarios según prescripción médica (sonda vesical, nasogástrica).
- Medicación de urgencia.

Enfermera C (Enfermera de la otra habitación contigua):
- Registro gráfico de constantes, drenajes, sondajes, catéteres, medicación administrada y pruebas realizadas.
-  Preparación de medicación.
-  Preparación de volantes y material que se requiera.
-  Realización de electrocardiograma.
-  Cursar petición de Rayos.
-  Registro de objetos personales.

Leyendo el protocolo también me di cuenta de algo que no me había planteado, y es qué ocurre con los pacientes de las habitaciones contiguas (pacientes de los enfermeros B y C) si el ingreso se complica. En este caso, son las enfermeras de las habitaciones colindantes las que se encargan de los pacientes de las enfermeras que se encuentran en el ingreso. Para aclarar un poco esto nos podemos ayudar del siguiente esquema:

Para finalizar, esta situación me ha hecho darme cuenta una vez más de la importancia que tiene vigilar a los pacientes en estado crítico, y como requieren mayor número de enfermeras ya no solo para sus cuidados, sino incluso para un ingreso que en otras plantas resulta algo tan normal. Además, también he comprobado una vez más la importancia de los protocolos, y de lo útiles que son para conocer el funcionamiento de un servicio al que acabas de llegar y te sientes un poco perdido. Es una gran forma de orientarte y conocer cómo se realizan las actividades.

¿Se entera el paciente?

En estos dos días que llevo en la planta he notado como el ambiente del personal de enfermería es más animado que en otras plantas.  No sé si será debido a que los enfermeros son más jóvenes y por lo tanto más activos, pero me impresiona a veces como delante del paciente que se encuentra sedado los enfermeros hablan de sus asuntos propios o incluso he llegado ver a alguna enfermera hablando por el móvil mientras le ponía la medicación a un paciente.

Aun así tampoco quiero juzgar esta práctica, supongo que tras llevar varios años trabajando en un mismo servicio te acostumbras a la situación de los pacientes, y esto no te impresiona del mismo modo que me puede impresionar a mí, que llevo solo dos días en la UCI. De esta forma, puedo decir que hoy por hoy lo veo como algo que no debería realizarse de esta manera, si no que se debería respetar al paciente y delante de él no hablar de cualquier tema ni estar usando un teléfono móvil.

Relacionado con esto también me he preguntado si el paciente se entera de lo que ocurre a su alrededor aunque esté sedado, y si recordará estas experiencias. Tras esto, he buscado en Pubmed con los términos "Conscious Sedation" AND "Perception". Sin embargo, no he encontrado ningún artículo en texto libre que respondiera claramente a mi pregunta. Pero me ha llamado la atención el siguiente artículo: Severely ill ICU patients recallof factual events and unreal experiences of hospital admission and ICU stay--3and 12 months after discharge.

 

De este artículo he podido obtener la conclusión de que los pacientes viven de manera traumática su paso por la UCI, y que recuerdan en mayor medida situaciones irreales que las cosas que verdaderamente ocurren a su alrededor. Sin embargo, este estudio no niega que los pacientes perciban estímulos externos, por lo que sigo opinando que debemos mantener una actitud de respeto a la hora de realizar cuidados a un paciente crítico.